傅向华
　　河北医科大学第二医院
　　随着现代冠心病治疗技术和策略的不断发展，早期再灌注治疗，尤其是直接经皮冠状动脉介入治疗（Primary Percutaneous Coronary Intervention，pPCI）已经成为治疗ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction， STEMI）的基石，是挽救缺血心肌、缩小梗死面积、预防心室重塑、改善心功能、降低STEMI死亡率的最有效的方法。然而，在30%到40%的病人中，梗死相关动脉（infarction related artery，IRA）的再通并没有带来心肌组织微循环灌注的改善，称之为“无复流”现象（no-reflow phenomenon）。无复流现象是梗死后延展、心室重塑、心功能障碍、恶性心律失常等严重并发症的预测因子，预示着更高的院内和远期死亡率。因此，如何早期发现及预防无复流的发生成为心血管医生关注的焦点。
　　山莨菪碱是我国从茄科植物分离出的一种生物碱，为M胆碱能受体阻断剂，能够解除微小血管的痉挛，保护内皮细胞的功能，减轻氧自由基对心肌细胞的破坏，降低红细胞及血小板的聚集，减少白细胞的黏附，从而减少微血栓形成，并增加微循环灌注。既往的临床研究证实了它对“无复流”的逆转作用，而其对直接PCI术后心肌微循环障碍的预防作用尚未进行深入研究。本研对STEMI患者IRA进行经皮冠状动脉腔内成形术(Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty，PTCA)时，经过指引导管预防性的向冠脉内注射山莨菪碱，通过直接PCI术后TMPG及CTFC评价预防性冠脉内应用山莨菪碱对急性心肌梗死直接经皮冠脉介入术后心肌微循环灌注的影响。
　　入选2009年3月至2010年8月收住我科的发病12小时内的初发STEMI患者86例。所有患者于入院后均给予吸氧、镇静、止痛等基本治疗，于术前给予拜阿司匹林300mg嚼服、硫酸氢氯吡格雷300mg嚼服，阿托伐他汀钙40mg口服，肝素5000u静推。无禁忌症者术前应用替罗非班10μg/kg，3 min内静脉推注完毕，尔后以0.15μg/kg/min的速度维持滴注。将患者随机分为山莨菪碱组及对照组。山莨菪碱组患者通过指引导管将浓度为0.1 mg/ml的山莨菪碱20 ml（即2000μg）冠脉内注射。对照组患者按照同样方式给予等容积生理盐水冠脉内注射。给药后即刻行经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)开通IRA。于支架植入术后5分钟造影检查，记录并比较所有患者的CTFC、TMPG。造影前均给予硝酸甘油200ug冠状动脉内“弹丸”式注射以除外冠脉痉挛。两组患者年龄、性别、高血压史、高脂血症、糖尿病、吸烟史、入院时收缩压、舒张压、心率、Killip分级、梗死前心绞痛的发生率及IRA重建时间无统计学差异(P>0.05)。冠脉造影结果示多支血管病变、替罗非班应用和梗死相关动脉分布在两组中无统计学差异(P>0.05)。两组患者在PCI过程中选择的支架直径、长度、释放压力均无统计学差异(P>0.05)。山莨菪碱组TMPG 3级者明显高于对照组（83.73% vs 62.79，P<0.05）(图1)。山莨菪碱组的CTFC明显低于对照组（LAD: 21.67±7.32 vs. 26.92±8.67; RCA: 21.05±6.17 vs. 24.26 ± 8.51; LCX: 19.75±7.13 vs. 23.59±9.31，P值均<0.05）（图2）。冠状动脉内注射山莨菪碱2000μg观察5min内心率较用药前明显增加（约12-15次/分），未发现恶性心律失常等情况。山莨菪碱组未发现再灌注心律失常发生，对照组发生恶性心律失常10例（23.26%）， 差异具有显著性（P<0.05）。与对照组患者相比，山莨菪碱组主要心脏不良事件MACE发生率明显低于对照组(11.63% vs. 32.56%， P<0.05)。其中山莨菪碱组严重心力衰竭发生率低于对照组(13.9% vs. 23.26%， P<0.05)。
　　本研究发现山莨菪碱组直接PCI术后TMPG达3级者明显多于对照组（83.72% vs. 62.79%，P < 0.05），差异有统计学意义。山莨菪碱组各IRA的CTFC均低于对照组，差异有统计学意义。此外，监测给药后5min的血流动力学发现，心率较用药前明显增加（约12-15次/分），随着心率的增快，冠脉灌注压较前明显增加。山莨菪碱改善心肌微循环可能的机制：1)稳定心肌细胞及内皮细胞膜，解除冠脉微循环痉挛，增强心肌细胞对缺血缺氧的耐受力；2)抑制MPTP的开放，减少再灌注心肌损伤，改善心肌组织灌注；3)嵌入细胞膜的脂质双层，增加细胞膜的流动性，改善微循环灌注，提高白细胞的变形能力，抑制中粒细胞和血小板的聚集；4)减少心肌梗死后缩血管活性物质的释放，抑制血管的过度收缩，减轻血管阻力，降低微循环阻力。5)通过增加心率，增加了冠脉灌注压。在本研究中，山莨菪碱组在开通IRA后，无再灌注心律失常发生，而对照组发生恶性心律失常10例（23.26%），对照组发生恶性心律失常10例（23.26%）。其细胞学离子机制可能与山莨菪碱逆转缺血再灌注心室肌细胞的电重构有关。
　　本研究结果显示冠脉内注入山莨菪碱2000μg是安全的，并可重复应用，但应注意山莨菪碱致心率增加导致的心肌耗氧量增加。故在应用山莨菪碱冠脉内注射时，应尽可能使心率升高控制在15~19次/分，避免心率过度增快使心肌耗氧量增加超过心肌耐受的程度。另一方面，在一定范围内增加心率可以发挥山莨菪碱对微循环的“波浪式”灌注，改善微血管的收缩及舒张功能，清除氧自由基，减轻对血管内皮及细胞膜的再灌注损伤。经临床观察未发现其引起快速恶性心律失常及诱发急性心力衰竭等恶性心脏事件。对心动过缓的病人还可增加适当增加山莨菪碱的剂量，在改善心肌灌注的同时增加心率及心排量，改善体循环低灌注状态。
　　预防性冠脉内注射山莨菪碱能够明显改善急性心肌梗死直接PCI术后心肌灌注水平，减少再灌注心律失常的发生，缩小心肌梗死面积，预防左室重构，并能减少住院期间MACE发生率，且安全易行，值得临床推广。

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