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急性心肌梗死合并室间隔穿孔救治成功1例——严重并发症、 微创治疗、良好预后
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 编辑:国际循环网 时间:2022/12/5 18:58:41    加入收藏
 关键字:急性心肌梗死 
患者,女性,72岁,主因“胸痛13h”就诊。患者于3月11日夜间23:30左右休息时突发心前区疼痛,为压榨样痛,范围为手掌大小,持续不缓解,伴出汗、心悸,头晕,气喘,恶心,无咳嗽,咳痰,无咯血,无黑朦及晕厥,含服硝酸甘油无明显缓解。
 
3月12日当日12:00到当地医院急诊科就诊,行心电图检查提示:V1~Vs导联ST段抬高,诊断为“冠心病:急性前壁心肌梗死”,给予抗血小板、扩血管等治疗后为进一步诊治来我院。
 
既往有高血压病史30余年,未规律服药;有支气管哮喘病史8年;甲状腺功能减退病史2年。无吸烟史,无大量饮酒史,家族中无传染病及遗传病史。
 
入院查体:脉搏114/min,呼吸23/min,血压114/70 mmHg,急性面容,多汗,呼吸困难,表情痛苦,端坐位,双肺可闻及少量湿啰音及大量喘鸣音,心前区无隆起,心律齐,心尖部至胸骨左下缘间可闻及响亮粗糙的3/6级全收缩期杂音,双下肢无水肿,双足背动脉搏动良好。
 
辅助检查:血常规、凝血常规、便常规、尿常规均在正常范围;血生化:天冬氨酸氨基转移酶199.3 U/L,肌酸激酶1626.0U/L,乳酸脱氢酶760.3 U/L,肌红蛋白定量247.2ng/ml,肌酸激酶同工酶定量115.7 ng/ml,肌钙蛋白T5.510 ng/ml,脑钠肽前体4255.0 pg/ml,血钾: 3.47 mmol/L。
 
心电图提示(图1):窦性心动过速,V1~V5导联ST段弓背抬高,Ⅱ、Ⅲ、AVF导联异常Q波。胸片(图2):心影增大,肺血增多;超声心动图(图3):室间隔穿孔,节段性室壁运动障碍(左室心尖部,室间隔心尖段,前壁心尖段,下壁心尖段),室间隔心尖段室壁瘤,室间隔增厚,左心室整体功能降低,EF42%。
 
入院诊断:①冠心病、急性广泛前壁心肌梗死Killip分级3级、室间隔穿孔;②高血压病3级;③支气管哮喘。
 
图1. 心电图提示
 
图2. 胸片
 
图3. 超声心动图
 
入院后急性床旁植入IABP;双联抗血小板+低分子肝素;抗心衰:控制液体入量,强化利尿、扩血管、解痉、平喘;预防性应用抗生素(头孢哌酮舒巴坦钠);营养心肌,肠内、肠外营养。
 
4月2日行冠状动脉造影检查提示:左主干未见明显狭窄,前降支近中段狭窄80%~90%,血流TIMI 3级,回旋支未见明显狭窄,第一钝缘支狭窄50%, 右冠状动脉未见明显狭窄。
 
术后请心外科会诊:考虑心肌梗死时间短,不建议手术治疗。
 
术后继续药物保守治疗,胸片显示心影逐渐增大,肺水肿加重。住院期间有多次发生急性左心衰竭,给予加强利尿、扩血管治疗后改善;出现2次室颤,给予电复律,同时加用胺碘酮治疗有效。
 
5月6日行室间隔封堵术,术中成功送入16 mm室间隔缺损双盘封堵伞,术后超声及左心室造影显示少量左向右分流(图4)。
 
图4. 成功送入室间隔缺损双盘封堵伞
 
患者恢复好,于5月16日出院,出院后随访患者,心功能逐渐改善,可以进行轻体力活动。
 
病例总结与点评
 
心肌梗死后室间隔穿孔是一种较少见但极为严重的并发症,发生率为1%~3%。通常发生在心肌梗死1周内,也可发生在心肌梗死24h内。GUSTO-I研究入选的41000例心肌梗死接受溶栓治疗的患者中,室间隔穿孔的发生率为0.2%,比溶栓治疗前下降了80%~90%。与溶栓治疗一样,PCI术后心脏破裂的发生率为0.23%。在12h内未行溶栓和PCI的患者,室间隔穿孔的发生率为2.9%。
 
室间隔穿孔多由于前降支闭塞或是右冠状动脉后降支闭塞引起,大部分室间隔穿孔病变位于室间隔心尖段(70%)或室间隔的下基底段(29%)。 室间隔穿孔后右心室容量负荷增加,肺血流增加;左心室容量负荷增加,肺淤血;全身小血管代偿性收缩,增加体循环阻力,左向右分流加重。病理学观察显示心肌梗死后坏死组织12d左右发生纤维化,2周后修补较为适宜。
 
急性心肌梗死后易发生室间隔穿孔的危险因素为:女性,高龄(>60岁),既往有高血压病(高血压增加室壁张力,增加了梗死段破裂的可能性),第一次心肌梗死及第一次诊断为冠心病(没有慢性冠心病病史减少了产生侧支循环的可能性,增加了发生透壁心肌梗死的可能性),梗死相关动脉完全闭塞、大面梗死。
 
急性心肌梗死合并室间隔穿孔内科治疗的预后差,为了稳定病情,应尽快采用IABP,以有效减少左向右分流,增大舒张期冠状动脉灌注压,增加左心室的前向血流和冠状动脉血流。IABP治疗是ACC/AHA室间隔穿孔治疗的I类适应证,IABP及时应用对改善心脏功能是极其重要的,它可通过减少分流而增加体循环血量,有效提高心输出量,减轻肺水肿;同时增大舒张期冠状动脉灌注压,增加左心室的前向血流和冠状动脉血流,支持左心功能。在应用IABP后再应用血管扩张剂和正性肌力药物,如多巴胺和多巴酚丁胺,可使血流动力学进一步改善。
 
介入治疗因技术简单,创伤小,已成为治疗急性心肌梗死并发室间隔穿孔的有效方法。但是尚缺少大规模的多中心的临床研究资料。Maltais等报道了51例患者中39例接受外科手术12例行介入治疗,死亡率分别为33%和42%。介入治疗的疗效与介入的时机、缺损口的大小,其他重要脏器的功能状态和患者的全身状况,冠状动脉病变程度以及操作者的经验有关。在选择治疗方法时,要注意破口的大小。国内资料显示,最大的封堵器为32 mm,可以封堵24 mm的缺损;破口靠近二尖瓣、三尖瓣不宜进行封堵治疗。
 
急性心肌梗死并发室间隔穿孔内科治疗疗效差,外科手术治疗创伤大,死亡率高,介入治疗已经积累了一定的经验,随着封堵器的改进和操作技术上的成熟,以及对介入治疗适应证和治疗时机的把握,介入治疗可获得理想的疗效。但是,室间隔穿孔的介入治疗不同于先天性心脏病室间隔的介入治疗,患者的一般情况差,风险极高,需要更充分的术前准备,否则难以取得良好的疗效。
 
急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者的诊治体会:①提高诊断意识:心肌梗死后心前区粗糙的收缩期杂音需警惕机械并发症,应注意鉴别乳头肌断裂和室间隔穿孔;②紧急心脏超声评估:明确梗死部位及穿孔部位;③强化早期支持疗法:IABP及时应用对改善心脏功能极其重要,可以挽救患者生命,为患者介入封堵或外科修补赢得机会;④介入封堵:建议在急性心肌梗死后2~6周,患者血流动力学相对平稳,VSR周围组织瘢痕形成,且能耐受平卧2h以上时进行。
 
参考文献:
 
[1] Flynn CD, Morris P, Manuel L, et al. Systematic review and meta-analysis of the mechanical complications of ischemic heart disease: papillary muscle rupture, left ventricle rupture and post-infarct ventricular septal defect. Ann Cardiothorac Surg. 2022;11(3):195-209.
 
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[4] XianY Z, Yong W Q, YaL H, et al. Long-term efficacy of transcatheter closure of ventricular septal defect in combination with percutaneous in patients with ventricular septal defect complication acute myocardial infarction: a multicentre study [J]. Euro Intervention, 2013, 8: 1270-1276.
 
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